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Stratégie en matière de médicaments de spécialité : Comment voir au-delà de leurs coûts (élevés) grâce à une approche à cinq piliers

Les gestionnaires de régimes d’assurance médicaments peinent depuis longtemps à gérer les médicaments onéreux, qui, d’une part, améliorent grandement l’état de santé et la qualité de vie des réclamants, mais, d’autre part, occupent une place de plus en plus grande dans les budgets des régimes collectifs de soins de santé. Comment voir au-delà de leurs coûts élevés grâce à une approche à cinq piliers?

Les médicaments onéreux sont un sujet d’actualité depuis leur arrivée sur le marché, il y a plus de 25 ans. Le médicament Eprex, qui stimule la production de globules rouges, a été le premier médicament de spécialité à être couvert par les régimes d’assurance médicaments canadiens. Ce médicament, utilisé pour traiter les cas d’anémie graves, coûtait environ 7 000 $. À l’époque, il s’agissait d’un prix exorbitant et sans précédent. Vinrent ensuite les médicaments biologiques plus coûteux, dont le coût annuel était d’environ 20 000 $, puis les médicaments contre le cancer, commercialisés à plus de 100 000 $ par année.

Au cours des dernières années, nous avons vu des médicaments utilisés pour traiter des maladies orphelines coûtant 300 000 $ ou plus par année de façon récurrente. En 2021, la thérapie génique est à notre porte et coûtera plus d’un million de dollars.

Les gestionnaires de régimes d’assurance médicaments peinent depuis longtemps à gérer ces médicaments onéreux, qui, d’une part, améliorent grandement l’état de santé et la qualité de vie des réclamants, mais, d’autre part, occupent une place de plus en plus grande dans les budgets des régimes collectifs de soins de santé.

 

Considération des employeurs dans leur stratégie de rémunération globale

La consommation de médicaments de spécialité demeure faible par rapport au coût total des médicaments, ne représentant qu’environ 1 % de toutes les demandes de règlement. Toutefois, elle représente une part importante des coûts d’un régime, de l’ordre de 35 %. L’accès à la couverture des médicaments de spécialité représente une composante importante de la protection, qui assure aux employés et à leurs familles un soutien financier, au cas où le besoin de ces médicaments onéreux se manifesterait.

En ce qui concerne la couverture des médicaments de spécialité, la stratégie de limitation des coûts des médicaments de l’employeur devrait suivre une approche à cinq piliers en accord avec sa stratégie de rémunération globale.

 

Le point de vue de l’employeur

Les gestionnaires de régimes peuvent utiliser les objectifs en matière de RH et les objectifs opérationnels de l’entreprise comme point de départ pour examiner la structure des régimes d’assurance médicaments. Que le but premier d’une entreprise soit de réduire les coûts, d’attirer et de fidéliser les employés, de prendre soin de la santé de ses employés ou de favoriser l’innovation, ces objectifs doivent être reflétés dans la philosophie de conception de l’assurance médicaments.

 

Le point de vue de l’employé

La perception qu’ont les employés de la valeur du programme d’assurance maladie doit également être prise en compte. Les caractéristiques démographiques actuelles et futures des employés, leurs besoins en matière de soins de santé et leur culture (p. ex., consumérisme, solidarité, etc.) entrent tous en jeu.

 

Le point de vue financier

Le budget est un élément important de la question des médicaments de spécialité. Cette catégorie de médicaments représente environ 35 % du coût total des médicaments, ce qui soulève la question de la viabilité à long terme. De nombreux médicaments de spécialité traitent des maladies chroniques et évolutives, ce qui entraîne des coûts récurrents et croissants. Il est essentiel pour la conception des régimes d’assurance médicaments de s’assurer que la structure s’harmonise avec les budgets à long terme de l’organisation et que des protections appropriées soient en place.

 

Le point de vue de la concurrence

Les employeurs doivent garder à l’esprit la façon dont leur offre de couverture se compare au sein de leur secteur d’activité ou par rapport à celle des organisations concurrentes avec lesquelles ils luttent pour attirer des talents.

 

Le point de vue du contexte

Le contexte provincial des soins de santé est un élément important. Plusieurs provinces offrent un certain niveau de couverture de réserve spéciale (p. ex., le régime Pharmacare de la Colombie-Britannique, le programme Trillium de l’Ontario) ou des programmes d’assurance médicaments universelle (p. ex., Action Cancer Ontario), et les promoteurs de régimes doivent évaluer dans quelle mesure ils souhaitent reproduire, transférer les coûts ou coordonner les prestations avec la couverture provinciale actuellement en place.

Des outils pour mesurer les aspects qualitatifs (comme la perception des employés envers la valeur de leur régime ou pour évaluer la santé des employés) ou financiers (comme l’impact des changements dans les paramètres des régimes) doivent être utilisés pour appuyer une approche à cinq piliers de la gestion des régimes d’assurance médicaments. À la lumière de ces résultats, une stratégie peut ensuite être mise en place à l’aide de mesures de contrôle de coûts disponibles auprès des assureurs ou d’autres partenaires pour y parvenir.

 

Mesures de contrôle de coûts pour les médicaments de spécialité
Politique relative aux produits biosimilaires
Stratégie utilisée pour favoriser l’utilisation de produits biosimilaires lorsque cela est cliniquement et commercialement approprié.
Programmes de surveillance des médicaments
Évaluer si un nouveau médicament a un bon rapport prix-efficacité avant de l’ajouter à la couverture d’un régime.
Gestion des dossiers médicaux
Veiller à ce que les demandeurs de médicaments de spécialité reçoivent un soutien administratif et clinique adéquat pour obtenir les meilleurs résultats cliniques possible et offrir une expérience positive aux participants
Ententes de mise en commun
Outil financier pour répartir les risques associés aux médicaments onéreux parmi un grand nombre de promoteurs de régimes
Ententes de prix
Consiste à négocier les rabais des fabricants afin de déterminer le ratio coût-efficacité du médicament ainsi que les critères d’admissibilité à la couverture.
Autorisation préalable
Approbation du paiement des réclamations seulement si le réclamant répond à des critères d’admissibilité précis. L’autorisation préalable comprend souvent la coordination des prestations avec le programme de soutien aux patients du fabricant.
Intégration provinciale
Transfert des coûts des médicaments aux régimes provinciaux d’assurance médicaments universelle comme le programme Trillium en appliquant des maximums annuels par personne aux régimes de soins de santé ou en éliminant la couverture de médicaments ciblés.
Réseau de fournisseurs de spécialité privilégiés
Réseau de pharmacies spécialisées dans la délivrance de médicaments de spécialité offrant des marges sur le coût d’achat réduites ainsi que des suivis cliniques spécialisés.

 

Avec l’arrivée de médicaments de plus en plus dispendieux, une meilleure disponibilité des mesures offertes sur le marché de l’assurance collective et le développement d’outils afin d’évaluer l’impact de telles mesures, il devient impératif pour les employeurs de réévaluer leur stratégie en matière de médicaments de spécialité en examinant tous les aspects de leurs activités.


*Cet article a été publié dans le magazine Avantages, édition de Mars

https://fliphtml5.com/fuinl/evcn (p.13)